Formulaire de contestation

FORMULAIRE DE CONTESTATION

Les champs suivis d'un astérisque (*) doivent obligatoirement être remplis.

IDENTIFICATION DE LA (DES) DÉCISION(S) QUE VOUS CONTESTEZ

;

Autre(s) numéro(s) (s'il y a lieu)

MOTIF(S) DE LA CONTESTATION

Travailleur(euse)

Employeur

Autre

IDENTIFICATION DE LA PARTIE QUI CONTESTE

Nom de la personne

Adresse

N°, rue*

Ville*

Province*

Code postal*

Téléphone (domicile)

Téléphone (travail)

Ind. rég.

Télécopieur

Ind. rég.

IDENTIFICATION DE VOTRE REPRÉSENTANT (s'il y a lieu)

Nom de votre représentant

Nom de son bureau, syndicat ou association

Son adresse

N°, rue

Ville

Province

Code postal

Son téléphone

Ind. rég.

Son télécopieur

Ind. rég.

Travailleur(euse)

Employeur

Autre

IDENTIFICATION DE L'AUTRE PARTIE

Nom de la personne

Adresse

N°, rue

Ville

Code postal

Téléphone (domicile)

Téléphone (travail)

Ind. rég.

Télécopieur

Ind. rég.

TÉMOIN(S)

Avez-vous l'intention de faire entendre un ou des témoins lors de l'audience? Si oui. indiquez leur nom et leur profession.

LANGUE DE CORRESPONDANCE

La Politique linguistique de la Commission des lésions professionnelles prévoit qu'une personne physique peut demander de recevoir sa correspondance dans une autre langue que le français.

Français

Anglais

Cochez la langue de votre choix:

Pour connaître le bureau de la CLP le plus près de chez vous, cliquez ici

Confirmer l'adresse électronique

À quel bureau désirez vous envoyer votre demande

Numéro du dossier

Date de la dernière décision (AAAA-MM-JJ)

Adresse électronique pour confirmation de réception

Prénom de la personne

Province

Indiquez pourquoi vous êtes en désaccord avec la décision.

NOM ET PROFESSION

Prénom de la personne